Program GNOTA Days Hours Minutes Seconds FORM PENGAJUAN PESERTA PROGRAM GNOTA Nama Lengkap Email Jenis Kelamin - Pria Wanita Tempat Lahir Tanggal lahir Alamat Tinggal No Telp Aktif No Whatapp Aktif Anda anak ke Jumlah Bersaudara Status - Belum Menikah Menikah Janda Duda Golongan Darah - A B AB O Kewarganegaraan - WNI WNA Agama - Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu Tinggi Badan Berat Badan Pendidikan Terakhir - SMA SMK Paket C Nama Sekolah/Kelas/Jurusan Pengalaman Training / Kerja Hobi Nama Ayah Nama Ibu Nama Wali Pekerjaan Orang Tua/ Wali Penghasilan Orang Tua/ Wali Jumlah tanggungan Orang Tua/ Wali Alamat Orang Tua/ Wali No Telp/WA Orang Tua Nama Kontak Darurat No Telp/WA Kontak Darurat Mengetahui Informasi Bentani College dari - Koran Radio Teman Keluarga Guru Website Social Media Kunjung kesokolah Brosur/Poster Pameran/Expo Jelaskan alasan mengikuti Program GNOTA * Kirim Foto Keadaan Rumah, atau tempat tinggal sekarang Foto Surat Keterangan Tidak Mampu Foto Akta Lahir Foto Ijazah Terakhir Foto Transkrip Nilai Terakhir Foto KTP Foto Kartu Keluarga Pas Photo Serifikat Prestasi (Akademik & Nonakademik) Daftar Sekarang